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凌云县新建水源那追水库“11.30”高处坠落事故调查报告

来源:安监局|0 文号: 时间:2018-02-23 04:53:00 点击: 次

 

2017年11月30日16时20分左右,凌云县新建水源那追水库工地在模板拆除提升作业时,发生一起高处坠落造成1人死亡的事故。事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,由县安监局牵头,县监察局、水利局、公安局、总工会、加尤镇人民政府等有关部门组成了事故调查组(调查组成员名单附后)对事故进行调查,调查过程中邀请了县人民检察院派员参加。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,调查组成员先后多次深入事故现场,通过现场勘查、查阅资料档案、听取汇报、询问相关人员等形式进行调查取证,现已基本查清了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将事故调查的有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2017年11月30日16时20分左右。

(二)事故发生单位:广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院和中国能源建设集团广西水电工程局有限公司联合体广西凌云县新建水源那追水库工程项目部。

(三)事故发生地点:凌云县新建水源那追水库6#坝与7#坝分缝处696.5-698.5m掉到7#坝692.5m高程平台上。

(四)事故类别:高处坠落事故。

(五)伤亡人数:死亡1人。

(六)直接经济损失:90万元。

二、基本情况

(一)项目建设及相关建设单位概况

1.那追水库工程项目概况。那追水库位于百色市凌云县境内的澄碧河干流上游河段央里村那追屯附近,坝址距离加尤镇政府所在地约9km。距离凌云县城约20km。本工程由拦河坝、放水设施、人饮与灌溉供水管道等组成。那追水库为小(一)型水库,总库容403万m³,有效库容222万m³。正常蓄水位721m,相应库容296万m³,水库供水死水位705m,死库容74万m³。拦河坝为混凝土实体重力坝,坝顶高程727.80m,最大坝高52.8m,坝顶长172m,溢流堰2孔布置在中部,净宽32m。

广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院和中国能源建设集团广西水电工程局有限公司联合体于2015年10月14日中标广西凌云县新建水源那追水库工程。招标人:凌云县新建水源那追水库工程建设管理办公室,法定代表人:韦武军。

2.广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院概况。广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院于1984年成立,为全国水利水电行业甲级勘测设计单位。企业注册信息:注册号450100000004104,法定代表:傅文华,注册资本:4,001万人民币元 (万元),现有在职职工650多人,其中教授级高级工程师157人。该公司成立了广西凌云县新建水源那追水库工程项目部,项目部经理:李社德。

3.中国能源建设集团广西水电工程局有限公司概况。中国能源建设集团广西水电工程局有限公司(原广西壮族自治区水电工程局),成立于1958年,隶属于中国能源建设集团有限公司,注册资本金为6.65亿元,在职职工4520多人,拥有各类专业技术管理人员及生产技能人员近3000人。企业统一社会信用代码:91450000198220040B,法定代表人:郑建林,注册资本:66518.89万元人民币。建筑业企业资质证书编号:D345012752,有效期至2021年03月04日,安全生产许可证编号:(桂)JZ安许证字〔2004〕000003(10-7)有效期:2013年12月26日至2026年12月26日。该公司成立了广西凌云县新建水源那追水库工程项目部,项目部经理:刘滔,安全员:石宁,证书编号:桂建安C(2009)0001656,有效期至2018年12月12日。

4.广西德新工程管理咨询有限公司概况。广西德新工程管理咨询有限公司成立于2004年12月,企业注册资金500万元,企业资质为水利工程施工监理甲级资质,水土保持工程施工监理乙级资质,水利工程建设环境保护监理资质,建设工程招标代理乙级资质,政府采购代理乙级资质,工程造价咨询企业乙级资质。取得工程建设管理与咨询执业资格及岗位证书的人员有179人。工商注册号:450305000015005,法定代表人:刘良,企业信用代91450322768925123P,营业期限:2004-12-21 - 2024-12-20。

5.南宁市桂班建筑劳务分包有限责任公司概况。南宁市桂班建筑劳务分包有限责任公司于2003年12月注册成立,现有管理人员23人,各类专业施工技术人员(初、中、高级)500人,法定代表人:陈骁,工商注册号:450111200014172,企业信用代码:91450100756516453C,劳务派遣经营许可证号:4501002017103,有效期至2020年6月23日。

(二)项目部组成及工程监理情况

广西凌云县新建水源那追水库工程建设项目由广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院和中国能源建设集团广西水电工程局有限公司联合体共同组成项目部。广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院负责广西凌云县新建水源那追水库工程图纸设计、总承包单位、此工程项目牵头人。中国能源建设集团广西水电工程局有限公司负责广西凌云县新建水源那追水库工程施工。根据广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院和中国能源建设集团广西水电工程局有限公司联合体协议,中国能源建设集团广西水电工程局有限公司对广西凌云县新建水源那追水库工程建设项目施工安全负总责。中国能源建设集团广西水电工程局有限公司和南宁市桂班建筑劳务分包有限责任公司与2016年2月26日签订劳务派遣合同。联合体总承包项目部和广西德新工程管理咨询有限公司与2016年8月14日签订了(合同编号:nzsgjl2015001)广西凌云县新建水源那追水库工程监理合同。由广西德新工程管理咨询有限公司负责项目建设监理,派驻广西凌云县那追水库工程项目部监理为何丹宁。

(三)安全管理情况

1.中国能源建设集团广西水电工程局有限公司。该公司建立了安全生产管理机构,制定了安全生产规章制度以及安全操作规程,对唐秀陆等人进行了三级安全教育培训、考试。事发当日几位工人进行高程模板拆除和提升作业前,黄高训班长向三名作业人员做了作业交底,交待了作业要求和施工过程中有关安全注意事项,但未制定专门的施工方案、进行专门的安全技术交底,现场也没有安全员指挥,作业现场周边未设置防护栏杆和警示标志。

2.广西德新工程管理咨询有限公司。该公司定期对项目安全生产工作每天不定期进行巡查,对发现的临边作业防护不到位等安全隐患下达了监理通知单和工程暂停令,要求于2017年11月30日前整改完毕,并经通过监理单位复查验收合格后方可施工。但施工单位未整改且未通过监理单位复查验收。

(四)伤亡人员基本情况

唐秀陆,男,壮族,47岁,身份证号:452731197008191236。广西大化瑶族自治县岩滩镇协合村那买屯5号,已在事故中死亡。

三、事故发生经过及救援、善后情况

(一)事故发生经过

2017年11月30日下午13:30分,南宁市桂班建筑劳务分包有限责任公司大坝施工队班长黄高训安排黄宏位、黄焕尤、唐秀陆等三名作业人员在6#坝与7#坝分缝696.5~698.5m高程模板拆除和提升作业,黄高训班长向三名作业人员做了作业交底,交待了作业要求和施工过程中有关安全注意事项,之后黄高训班长去协调3#坝工作面施工。三名作业人员接到工作安排后,将6#坝块上游面的拔杆搬到6#、7#坝分缝处的6#坝698.5m高程面上,将三根拔杆按黄高训班长交底的作业要求分别设立并固定好,挂上提升葫芦,收紧葫芦链条,然后由黄宏位对模板底部两排拉筋进行割除,最后由唐秀陆负责模板最上一层拉筋进行割除。待提升的模板全部松动以后,由唐秀陆在下游侧拔杆、黄焕尤在中间拔杆、黄宏位在上游侧拔杆,三人同时站在6#坝698.5m高程平台拉葫芦提升操作。在拉葫芦提升过程中(16:20时左右),现场突然刮起大风,造成正在提升的模板产生激烈晃动,三位工人见风非常大,为防止意外事故发生,放弃了模板提升,往高程混凝土平台上跑开躲避,模板倾倒到6#坝698.5m高程混凝土平台上,唐秀陆返回查看时坠落到7#坝692.5m高程平台。

(二)事故救援及善后处理情况

事故发生后,现场人员石宁立即电话通知在项目部的领导张焱光,张焱光马上赶到事故现场组织抢救伤员,并拨打加尤镇急救电话7508148和凌云县120急救电话以及报告行业主管部门凌云县水利局。17时06分,凌云县人民医院120急救人员赶到事故现场,伤员唐秀陆经120医生抢救无效后死亡。当天晚上8时30分左右,双方达成赔偿协议,死者家属把死者拉回大化县安葬。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

三位工人在模板拆除提升作业时,因突发大风三人放弃了模板提升往高程混凝土平台上跑开躲避,模板倾倒到6#坝698.5m高程混凝土平台上,由于此平台属临边作业,未设置防护栏,唐秀陆在没有系安全带或安全绳情况下,返回查看时坠落到7#坝692.5m高程平台,造成死亡。

(二)间接原因

中国能源建设集团广西水电工程局有限公司一是施工现场隐患整改不到位,项目监理检查发现临边作业防护不到位等安全隐患下达了监理通知单和工程暂停令,该公司未及时整改,在没有通过复查、验收的情况下擅自施工。二是作业前未开展作业风险分析,没有制定相应的应急预案,安全防范措施未落实,现场没有安全员指挥,安全管理不到位。

五、事故责任认定及事故责任者处理意见

经调查,该事故为企业安全主体责任落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

1.唐秀陆安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识缺乏安全防范和自我保护意识,违反安全操作规程,在返回作业面查看时未系安全带或安全绳,造成生产安全事故,负事故的次要责任,鉴于在事故中已死亡,不再追究其责任。

2.中国能源建设集团广西水电工程局有限公司安全生产主体责任、隐患整改、现场安全管理落实不到位,没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负主要责任。建议由凌云县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》,对负有责任的生产经营单位要求其依法承担相应的赔偿等责任外,依照相关法律法规进行处罚。

3.建议广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院和中国能源建设集团广西水电工程局有限公司联合体根据内部管理制度对事故相关责任人进行处理,并将处理结果报凌云县安全生产监督管理局备案。

4.广西德新工程管理咨询有限公司派驻广西凌云县那追水库工程项目部对发现的临边作业防护不到位等安全隐患下达了监理通知单和工程暂停令。但在整改期间,施工方没有整改擅自施工,监理单位没有进行及时阻止,安全管理不到位,应负次要责任。建议由广西德新工程管理咨询有限公司对派驻广西凌云县那追水库工程项目部相关责任人根据内部管理制度对事故相关责任人进行处理,并将处理结果报凌云县安全生产监督管理局备案。

5.凌云县水利局作为行业主管部门,履行安全生产监管职责不到位,在日常的监管中,督促企业对存在的安全隐患排查整改不到位,没有落实好管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全的要求,建议凌云县水利局向澳门星际官方注册_澳门星际网站平台作出书面检讨。

六、事故防范措施和建议

(一)建议全县各行业主管部门加大对建筑施工企业的监管力度,对建筑施工企业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝类似的事故再次发生。

(二) “11·30”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,通过对“11·30”事故的认真分析,特提出以下整改建议:

1.加强对恶劣天气的防范工作措施,在发生天气突变、大风时段,不得安排进行模板拆除提升等作业,遇忽发大风天气立即停止作业并撤离到安全区域。

2.加强作业人员的安全教育,增加作业人员的安全防范意识和自我保护意识。

3.加强施工现场的安全监督管理,发现作业人员作业时存在安全隐患,立即制止、整改。

4.完善高处作业、临边等危险部位的各类安全设施,设置符合要求的栏杆、作业平台,确保施工作业安全。

 

附件:事故调查组成员单位名单

 

 

           凌云县新建水源那追水库“11∙30”事故调查组

                      2018年2月20日 

 

事故调查组成员单位名单

 

组  长:徐值科  县安监局局长  18977671686

副组长:杜仕敏  县监察局副局长  13977672038

黄  星  县安监局副局长  13517565662

吴大卓  县水利局副局长  13737629336

邹长宇  加尤镇人民政府副镇长  18978625757

成  员:罗  健  县总工会劳动保护股股长  13517565300

姚胜标  县公安局治安大队大队长 13977611496

何堂伦 县安监局协调股股长 13877660182

潘清水 县水利局质监站站长 13807867729

陈显龙  县安全生产执法监察大队监察员 18977673771

黄兴华  县安全生产执法监察大队监察员 13977672788

联络员:何堂伦 13877660182

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