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凌云县下甲彩架至沙里三级公路“3·13”坍塌事故调查报告

来源:安监局|0 文号: 时间:2018-05-28 04:49:00 点击: 次

 

2018年3月13日18时30分左右,下甲彩架至沙里三级公路三标工程路段发生一起路基坍塌造成1人坠落山崖死亡事故。事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,由县安监局牵头,县交通局、县公安局、县总工会、县纪委驻发改局纪检组、沙里乡人民政府等有关部门组成了事故调查组(调查组成员名单附后)对本次事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,调查组成员先后多次深入事故现场,通过现场勘查、查阅资料档案、听取汇报、询问相关人员等形式进行调查取证,现已基本查清了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将事故调查的有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2018年3月13日18时30分左右。

(二)事故发生单位:广西鸿安建设有限公司凌云县沙里弄怀至沙里乡公路工程N0.3标段项目部。

(三)事故发生地点:凌云县沙里弄怀至沙里乡公路工程N0.3标段打砂坳往沙里方向约300米路段 。

(四)事故类别:坍塌事故。

(五)伤亡人数:死亡1人。

(六)直接经济损失:60万元。

二、基本情况

(一)项目建设及有关单位概况

1.项目建设概况  2017年7月25日,广西鸿安建设有限公司中标凌云县沙里弄怀至沙里乡公路工程N0.3标(k6+000-k9+000)项目工程(项目建设业主:凌云县农村公路建设办公室,项目编号:GXBSZC2017-G2-0049-YX项目名称:凌云县沙里弄怀至沙里乡公路工程N0.3标 。里程桩号:k6+000-k9+000,属凌云县2017年农村公路工程,建设内容:路基、路面、防护工程及安保工程等。

2017年8月4日凌云县农村公路建设办公室与广西鸿安建设有限公司签订了工程施工合同书,计划开工日期2017年8月4日,计划竣工日期2018年8月4日,合同总价肆佰捌拾柒万零玖佰壹拾贰元伍角陆分(4870912.56元)。

2施工单位概况: 广西鸿安建设有限公司于2012年12月11日成立。法定代表人:林永德,社会信用代码:9145100005950430x6。安全生产许可证编号:(桂)JZ安许可证字[Q013]000222(4-1)有效期2016年8月29日至2019年8月29日。项目工程经理:何燕娟,注册编号桂245121437028  身份证号码:45242319820711176X。施工现场专职安全员:冯宇驰,证书编号:桂交安C2(15)G4009,身份证号码:450222199

110241918,广西鸿安建设有限公司于2017年8月10日授权李昌明(身份证号:452628197403200370)代表公司全面负责凌云县沙里弄怀至沙里公路工程N0.3标段相关工作,在合同执行过程中与凌云县农村公路建设办公室签署的一切文件,公司均予以承认。

3.监理单位:广西大通建设监理咨询管理有限公司成立于1997年12月18日,企业注册信息:统一社会信用代码:914501001982943656。法定代表人:莫细喜(身份证号码:450104196306081555)。营业期限:长期。2017年凌云县路网公路和村际连通联网公路及安保工程项目施工的总监理工程师林勇俊为,证书编号:00424561有效期至2018年07月20日。凌云县沙里弄怀至沙里乡公路工程N0.3标段现场监理为:何天德。

(二)安全管理情况

1广西鸿安建设有限公司在组织高处临边作业时未制定专门的施工方案、进行专门的安全技术交底,现场无安全员指挥,没有制定专门的应急救援预案。施工现场未设置防护栏杆、拉警戒线,没有进行封闭式施工,无警示标志、标语。企业没有真正落实安全生产主体责任、安全生产规章制度、操作规程、隐患排查、教育培训落实不到位。

2广西大通建设监理咨询管理有限公司定期对项目安全生产工作进行检查,每天不定期进行巡查,对发现的临边作业防护不到位,现场无安全员指挥,没有制定专门的应急救援预案等安全隐患没有下达监理通知单和工程暂停令,事故发生时,现场监理已经下班离开现场。

(三)伤亡人员基本情况

敖彩琴,女,汉族,42岁,身份证号:452628197604101533。广西凌云县沙里瑶族乡弄丁村弄麻组下洞屯, 已在事故中死亡。

三、事故发生经过及救援、善后情况

(一)事故发生经过

2018年3月13日下午18:00分左右,施工单位当日对原旧公路边坡进行爆破加宽,大量石头从边坡炸落到公路上(有部分落入路边的山崖),在公路上堆积约有15米长,挖掘机师傅姚明星、杨正好用挖掘机进行排险,当时已经安排人员在排险路段两头现场指挥,禁止行人通行。18:30左右,挖掘机师傅姚明星、杨正好已经用挖掘机把大量石头进行了排险,并把排险出来的石头堆在公路上大约有10米长,两位挖掘机师傅工作了一段时间后停下来休息。这时,陈白进和敖彩琴骑着摩托车来到施工现场想往沙里方向通行,由于摩托车开不过去,死者(敖彩琴)不听工作人员劝阻,强行步行通行,由于忘带钥匙,过去约一分钟后又返回来问他老公陈白进要钥匙,再次途径排险路段工程中,路基突然坍塌,死者本人随着路基坍塌的碎石一起跌下路下面山崖,事故公路路面距离山崖大概30米左右。

(二)事故救援及善后处理情况

事故发生后,现场安全员杨辉电话通知在项目部负责人李昌明。李昌明在百色,要求杨辉马上组织抢救伤员,并拨打110、120、119以及报告行业主管部门凌云县交通局。接到通知后,县人民政府副县长韦长贵亲自带领安监、交通等部门到现场进行应急救援指挥,消防人员大概22点赶到事故现场,和当地群众以及死者亲属一起搜救,搜救到凌晨3点多,由于天黑人乏,为了防止意外事故发生,搜救暂时停止。14日6时,消防大队又和当地群众以及死者亲属一起搜救,直到晚上20点50分左右才搜救到死亡人员的尸体,经医护人员确定,已死亡。当天晚上,双方达成赔偿协议,死者家属把死者拉回老家安葬。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

死者(敖彩琴)不听两位挖掘机师傅及工作人员劝阻,强行步行通行,经排险路段过程中,突发意外,路基坍塌,死者本人随着路基坍塌的碎石一起跌下路下面山崖,造成死亡。

(二)、间接原因

1.广西鸿安建设有限公司。一是现场高处作业、临边等危险部位的各类安全设施,没有设置符合要求的栏杆、作业平台,警示标语、标志,确保施工作业安全。二是作业前未开展作业风险分析,没有制定相应的应急预案,安全防范措施未落实。三是在危险路段没有采取去封闭式施工,现场无安全员指挥,现场安全管理不到位。

2.广西大通建设监理咨询管理有限公司。督促施工单位采取措施强化现场安全管理,消除安全隐患。在日常安全检查时,发现没有设置安全防护栏、警示标语、标志,没有拉警戒线、没有进行封闭式施工,没有下达监理通知单和工程暂停令

五、事故责任认定及事故责任者处理意见

  经调查,该事故为一起企业主体责任、隐患排查、安全管理、安全规章制度落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

(一)死者敖彩琴安全意识不强,缺乏安全防范和自我保护意识,不听两位挖掘机师傅及工作人员劝阻,强行步行通行,在途径排险路段过程中路基坍塌,死者本人随着路基坍塌的碎石一起跌下路下面山崖,导致事故发生,应负事故的主要责任,鉴于在事故中已死亡,不在追究其责任。

(二)广西鸿安建设有限公司没有很好的落实安全生产主体责任、隐患排查、安全管理不到位。建议由凌云县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条进行处罚。 

(三)建议广西大通建设监理咨询管理有限公司根据内部管理制度对凌云县沙里弄怀至沙里乡公路工程N0.3标段相关责任人进行处理,并将处理结果报凌云县安全生产监督管理局备案。

4.凌云县交通局作为行业主管部门,履行安全生产监管职责不到位,在日常的监管中,督促企业对存在的安全隐患排查整改不力。没有有效落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全”的要求。建议凌云县交通局向澳门星际官方注册_澳门星际网站平台作出书面检讨。

六、事故防范和整改措施

此次事故暴露出建设单位、监理单位安全管理缺失,从业人员安全教育培训不到位、安全隐患排查不到位、安全责任落实不到位,教训极为深刻。为有效预防和遏制事故的发生,建议应采取以下防范措施:

(一)加强道路工程施工项目安全管理。建设方、承包方、监理单位要以这起事故作为典型案例,从中吸取教训,切实落实安全生产主体责任,加强施工现场安全管理,健全规章制度,层层落实安全生产责任,加大隐患排查力度,消除安全管理盲区和死角,切实提高各方安全生产管理水平。  

(二)加大从业人员安全教育培训工作力度。要广泛开展安全生产宣传教育培训工作,重点是规章制度、操作规程的学习培训,增强员工安全意识和自我防范能力,杜绝职工违章、违规行为。

(三)企业要落实安全隐患排查整改主体责任,有关部门要严格督查检查,督促企业建立并落实日常隐患排查治理制度,及时发现并消除各类安全隐患。

(四)交通行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任体制,加强对交通建设领域安全生产的监督管理,深入开展建筑施工预防坍塌事故专项整治“回头看”活动,督促建设、施工、监理单位落实安全生产责任制,及时协调解决其安全生产工作中的问题,确保工程项目施工安全。

 

 

       凌云县下甲彩架至沙里三级公路

           “3·13”坍塌事故调查组

  2018年5月25日

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